「良い産院の10ヵ条」について

平成16年4月12日放送
　「良い産院の10ヵ条」について
　総合母子保健センター愛育病院院長　中林　正雄

　本日は「良い産院の１０カ条」について、お話させていただきます。

　急激な少子化が進行する中で、妊娠・出産を取り巻く医療現場や社会環境は大きく変化してきており、数多くの問題が提起されています。

　各科において医療事故の多発が社会的な問題となっている現在、妊娠・出産における安全性を確保することは、国の医療政策の最重要課題となっています。この安全対策を医療従事者個人の問題ではなく、医療システム全体の問題としてとらえ、体系的に実施することを目的として、平成１５年より厚生労働科学研究「産科領域における安全対策に関する研究」が進められました。

　この研究の成果は、産婦人科の医師のみならず妊産婦自身をはじめとする社会全体に周知し、妊娠・出産の安全性とリスクについて社会的コンセンサスを得ることが重要です。

　本研究の背景には、次のような諸問題があります。

産科領域では医療訴訟が多く、賠償額が高額である。

産科の業務内容が厳しく、医療従事者のQOLが保てないため、産科医の人的不足が深刻である。

中小施設での分娩が多く、マンパワー不足による母児の安全性に問題がある。

周産期医療システムおよび医師の生涯研修システムの整備が不十分である。

　こうした諸問題の解決を目指して、以下の計画に基づいて研究を進めています。

妊産婦死亡事例、新生児死亡・後障害例の頻度と要因の分析をする。

それらを踏まえた「新しい周産期医療システムの提言」、つまり、一次医療施設と周産期センターの役割分担をし、そのためのオープンシステム病院の普及を考える。

これらのことをメディア関係者の協力を得て広く社会に知らしめる。

「産科研修ノート」「安全管理指針」の周知徹底や「分娩のリスク・アセスメント」など、産科医療スタッフの生涯研修の充実を図る。

　我が国の妊産婦死亡率の推移を見ると、50年前の1950年は10万分娩に対して176で、USA（83.3）やスウエーデン（61.5）と比べて2から3倍の高率でした。しかし1990年にほぼ肩を並べ、2000年には6.3となって、USA（9.8）やスウエーデン（5.0）と比べて遜色のないレベルに達することが出来ました。
また、早期新生児死亡と妊娠28週以後の死産を合わせた周産期死亡率を見ると、50年前は出生1,000に対して46.6であったものが、2000年には3.8となり、現在我が国の周産期医療は世界でもトップレベルの水準に達しています。

　しかし、一般的に考えられているように「分娩は母子ともに安全である」というのは神話であって、実際には1,000人に4人の赤ちゃんが、また1万人に1人の母親が分娩時に亡くなっています。昔の医療水準に戻れば、この30倍の母児が亡くなりかねないということをよく理解していただきたいと思います。

　母体死亡に関する詳細なデータは、実は大変に少ないのですが、1991から92年にかけて死亡した230例の中で、詳細の分かった197例について分析したところ、救命可能であったと思われる症例が約1/3以上ありました。これらを分析すると、医師が1人の診療所で40例（55.6％）あり、医師が3人以上常駐する病院では１４例（19.4％）でした。つまり、医師が1人の診療所において、多数の救命可能例が結果として死亡に至っていることが分かったのです。

　この中で、数が多く救命可能率も高いのは出血性ショックと妊娠中毒症で、ともに死亡例のうちの半数以上が救命可能であったと考えられます。一方、心臓疾患や肺塞栓症、頭蓋内出血などの内科疾患合併妊娠は、救命が困難だったと考えられます。

　平成13年度の妊産婦死亡（総数76）の主要死因を見ても、胎盤異常や分娩後出血などによる出血性ショックや妊娠中毒症が多く、妊産婦死亡の原因は10年前と大きな違いはなく、今後の医療レベルの向上によって救命可能なケースがまだまだあることが分かります。また、日本産科婦人科学会周産期委員会の分娩登録による同年の胎児・新生児死亡の主要原因を見ても、臍帯脱出・下垂、常位胎盤早期剥離に続いて、周産期の感染症、分娩時の胎児・新生児低酸素症や損傷など、医療の向上によって改善可能なケースが多くあると考えられます。

　2002年、日本産科婦人科医会が約1万件の分娩のうち396件のインシデント・アクシデントレポートを集めました。これを分析したところ、妊婦に障害が残ったり死亡する可能性があったものは1.7％でした。つまり1万例の分娩の約1から2％にはこうしたニアミスがあることになります。しかし、このデータを見ると、医療レベルというよりもダブルチェックとかIT化によるチェックシステムなどの改善によって防げるのではないかと推測されます。これらのことから、新しい周産期システムはどうあるべきかを考えると、次のようにまとめることができます。

一次医療施設の役割として、産科医が1人の診療所は妊婦健診を担当したり、オープン病院の利用を進める。また複数の産科医のいる施設ではローリスク妊娠の分娩管理をする。

一次医療施設が利用できるオープンシステム病院を普及させる。

ハイリスク妊娠はできるだけ周産期母子医療センターへ分娩を集約化する。

ダブルチェックが可能な人員を確保し、余裕のある医療態勢を敷く。
これらは学会・医会が協力して行うべきことで、（セミ）オープンシステムの普及によって1人で開業している医師も、現代の周産期医療レベルを維持することができますので、これは生涯研修の非常によい方法でもあります。

　これから述べる「良い産院の１０カ条」は、我々医師だけでなく、利用する妊産婦をはじめ社会全体のコンセンサスを得なければ早期に改善することは難しいと考え、提案する次第です。そして、例えば40歳の高齢初産婦であれば、最初からしかるべき病院に行くというように、患者自身が自分の健康状態に合わせて病院を選択するという視点が必要だと思います。今後は妊娠初期に妊婦を
low risk, moderate risk, high riskに分類する適切な基準を検討し作成したいと考えています。

　良い産院の１０カ条を述べさせていただきます。

医師の数や年間に扱う分娩数などの情報が公開されている。

複数の産婦人科医師がいるか、1人なら高次医療施設やオープンシステム病院との連携が密である。

帝王切開・輸血がいつでも速やかにできる（他院との連携を含む）。

医師が生涯研修・自己研修に熱心である。

助産師・看護師などの医療スタッフが充実している。

小児科医・新生児科医との協力が密である。

安全なお産のための母児モニターが十分に行われている。

妊婦の意向を尊重し、快適な分娩を心掛けている。

検査、処置に関する説明が十分に行われている。

医療安全システムが整備され、院内が清潔で整理整頓されている。

　現在でも多くの診療所・病院がこの１０カ条を満たしていると思われますが、母児の安全性確保のためにはとても大切なことと考えています。

　最後に日本全国において安全な妊娠・出産への行程表がなければなりません。都道府県の自治体ごとに事情が異なるので、自治体ごとに周産期医療協議会を設置し、地域の実情に応じた周産期医療システム整備の中長期計画を作成して示し、行政、学会、医会が協力して、周産期医療の安全を達成しなければなりません。

　なぜなら、母体死亡が1万人に1人ということは、1人の医師が年間200例の分娩を扱っても50年に1度で、医師個人が危機意識を持つのは難しいでしょう。全国的な統計をとって現状を把握して認識し、行政レベルの改善が必要であろうと思います。