★ 各種報告事業の提出様式等のご案内（妊産婦死亡，重篤合併症，偶発事例）

医療安全部の事業に関する各種報告様式をご案内します

各事業については「手引き」をご参照願います。

【妊産婦死亡報告事業】

• ご家族が妊産婦死亡になられた皆様へ
• 連絡票（妊産婦死亡・妊産婦重篤合併症事業共通）　Excel　　PDF
• 妊産婦死亡調査票（word）
• 偶発的妊産婦死亡調査票：産婦人科以外からの報告用　word　　PDF

【妊産婦重篤合併症報告事業】

• 連絡票（妊産婦死亡・妊産婦重篤合併症事業共通）　Excel　　PDF
• 妊産婦重篤合併症調査票（共通～対象合併症）（Excel）
  　・共通（１～３）
  　・劇症型Ａ群溶連菌感染症
  　・大動脈解離／大動脈瘤（破裂）
  　・脳血管障害
  　・肺血栓塞栓症（１～２）
  　・周産期心筋症、診断基準
  　・羊水塞栓症
  ※共通と対象合併症の調査票を提出のこと
• 妊産婦重篤合併症調査票（共通～対象合併症）（PDF）

【偶発事例報告】

　◆ 事業説明　　 ◆ 事例分類表

　◆ 会員施設が提出する書類
　　　都道府県産婦人科医会に提出（提出期限　毎年１月末日）

様式１（ゼロ報告も提出） 　　（word） 　　（PDF）

様式１－１（事例報告書） 　　（word） 　　（PDF）

　◆ 都道府県産婦人科医会が本部に提出する書類
　　　都道府県産婦人科医会でとりまとめる（提出期限　毎年２月末日）

様式２　　　　　　　　　　（word）　　（PDF）

【事故調査制度相談票（医会あて）】

　◆　（word）　　 ◆ （PDF）

【無痛分娩関係学会・団体連絡協議会 有害事象収集事業】

　◆ 調査票（word）