3．絨毛膜下血腫/ 感染性流産による流産

○流産の原因は極めて多岐にわたるが，母体側の原因，胎児側の原因，その他に大別され，絨毛膜下血腫や感染性流産は母体側の原因とされている．
○絨毛膜下血腫や感染性流産は，早期流産よりも後期流産の原因となることが多い．

（1）絨毛膜下血腫（表19）

○経腟超音波検査で認められる胎囊と子宮筋層の間，言い換えれば脱落膜と絨毛膜との間の三日月型のhypoechoic ないしanechoic な像として認められる血腫のことをいう．
○原因の詳細は不明であるが，絨毛が脱落膜に侵入する際，血管を傷害して血腫ができ，部分的に絨毛膜が剝離した病態と推測されている．
○頻度は4～22 ％と報告され，報告によりかなり相違がみられる．定義，診断時期，人種，使用した超音波装置によって異なる．
○流早産のリスク因子として，（ⅰ）絨毛膜下血腫が消失しないこと，（ⅱ）絨毛膜羊膜炎を合併すること，（ⅲ）血腫が大きいこと，が挙げられる．

（ⅰ） second trimester 以降も存続して性器出血や子宮収縮などの臨床症状が持続する症例も少ない（発症頻度は0 . 5 ％との報告もある）ながら存在する．そのような症例では，約15％が流産となり，妊娠22 週以降まで妊娠が継続できても，80％近くが早産となり，満期産となるのは10％以下である．
（ⅱ）早産となる症例の約30％は絨毛膜羊膜炎を合併している．
（ⅲ）血腫の大きさが50～60 ㎖以上では流早産のリスクが上昇するという報告がある反面，大きさで予後は変わらないとする報告もある．

○絨毛膜下血腫の代表的な臨床症状は性器出血と子宮収縮である．血管破綻による出血により血腫が形成されると考えられているが，血腫が増大すると子宮内圧が高まって出血は低減するが子宮収縮が起こり，その結果血液が排出され子宮内圧は減少する．子宮内圧が減少すると子宮収縮は減少するが出血が増加し，血腫は増大して再度子宮内圧が上昇して，子宮収縮が起こる．絨毛膜下血腫ではこれが繰り返されていると推測されている．修復メカニズムの詳細は不明であるが，血管破綻の修復が進むと出血量が減少し，上述した病態の周期が延長し，最終的には止血して血腫は消失すると考えられる．したがって，子宮収縮や断続的な性器出血の周期が延長し，性器出血は鮮紅色から赤褐色，褐色と変化してくれば，絨毛膜下血腫の消失が期待できる．そのような軽快兆候が見られず臨床症状が持続すれば，絨毛膜下血腫は消失しにくいと推測される．
○管理の基本は，上述したリスク因子の評価を経時的に行うことである．
○第一に問診などにより，性器出血や子宮収縮の有無や間隔を確認する．
○第二に経時的に超音波検査で絨毛膜下血腫の大きさを評価し，併せて腟分泌物培養・症状・理学所見などで絨毛膜羊膜炎の有無の評価を行う．
○性器出血や子宮収縮の増悪，血腫の増大，絨毛膜羊膜炎が疑われる場合は，必要に応じて腟洗浄や抗菌薬の投与を行う．

（2）感染性流産

○習慣流産の原因の1 つでもある．
○早期流産の15％，後期流産の65％に感染が関与していると言われている．
○上行性感染と経胎盤感染と血行感染があるが，前者が多い．
○腟内の細菌は上行性に絨毛と脱落膜の間に侵入し，さらに進むと羊膜を通過して羊水内に侵入する．
○子宮内で細菌感染が起こると流早産が発症するメカニズムは以下のように考えられている．細菌由来の種々の物質はToll-like receptor を介して局所のマクロファージなどに作用して炎症性サイトカイン（IL- 1，TNF-α ，IL- 6，IL- 8 など）の産生を促進させ，その結果脱落膜，絨毛等でのcyclooxygenase type 2（COX- 2）が誘導され，子宮平滑筋でPGF 2α が産生されて子宮収縮が起こる．同時に，顆粒球エラスターゼの産生も促進され，卵膜が脆弱化して破水が起こりやすくなる（図19）．

○しかし，必ずしも子宮内感染を診断・治療して感染性流産を予防できているわけではない．その理由は，①細菌性腟症が確認できても絨毛膜羊膜炎や羊水感染が起こっているか否か確認できないこと，②子宮内感染は羊水中の炎症性サイトカイン等を測定することにより診断可能であるが羊水採取は侵襲を伴うこと，③細菌感染が起こっていても必ずしも臨床症状（発熱，白血球増多，母体頻脈，子宮収縮，子宮の圧痛，腟分泌物の悪臭など）が出現するとは限らないこと，などが挙げられる．抗菌薬等の治療に抵抗性を示す絨毛膜羊膜炎や羊水感染があり，そのような症例に対する治療法は確立されていない．
○感染性流早産の起因菌の中には劇症型A 群レンサ球菌（GAS）などの母体の敗血症，DIC，ひいては妊産婦死亡を惹起するものも含まれている．流産の回避（妊娠延長）にこだわり，母体の全身状態を見失わないような判断，管理が望まれる．
○妊娠中の劇症型A 群レンサ球菌（GAS）感染症においては，母体体内で増殖した菌によって子宮筋層炎を惹起し，強い子宮収縮を起こすことが知られている．そのため，子宮内胎児死亡となるだけでなく，自然娩出に至ることが多い．感染流早産後の母体管理も重要である．