3．緩和ケア病棟

（1）緩和ケア病棟の歴史

・ホスピス緩和ケアの起源は，中世のヨーロッパ西部において，疲労した巡礼者や旅人，病人などに対して安らぎや援助を施すために設けられたことに始まる．近世になるとアイルランドで，治療不可能な死にゆく病人に対して慰めと安らぎを提供するために，修道尼たちが病院ではない静かで小さな家を設立した．世界各地で同じような施設が作られ緩和ケアは提供されるようになった．
・現在のホスピス緩和ケア病棟の起源は，イギリスのシシリー・ソンダースによって創立されたSt Christopher’s Hospice とされている．彼女は看護師であったが，ソーシャルワーカーとなり，その後に医師の資格を得た．末期患者に対する鎮痛薬による痛みの治療を研究し，1967 年にホスピスを創立し，末期患者の治療やケアにあたりながら教育や研究にも力を入れていた．このSt Christopher’s Hospice が中心となり世界各国にホスピス緩和ケアが普及した．
・わが国において緩和医療は 1970 年代からその必要性が言われ始めた．1981 年に聖隷三方原病院に独立型のホスピスができて以来，医療関係者だけではなく一般の人々の間でも終末期に対する関心が高まってきた．その結果各地に緩和ケア病棟が設立され，現在では届出されている施設は 431 施設にまで増え，病床数は 8,808 床となり専門的な緩和ケアが提供されている．

（2）緩和ケア病棟の今

・ 2016 年度厚生労働省の統計では，がん患者の死亡場所の割合は病院（緩和ケア病棟を除く）72.4％，緩和ケア病棟12.5％であり，自宅11.0％，介護老人施設や老人ホーム3.0％であった．緩和ケア病棟や自宅・介護施設での割合が増加しており，病院での看取りは減少している．
・現在のホスピス・緩和ケア病棟に入院している患者の多くは終末期のがん患者である．これは緩和ケア病棟の診療報酬算定要件として「緩和ケア病棟は，苦痛の緩和を必要とする悪性腫瘍および後天性免疫不全症候群の患者を入院させ，緩和ケアを病棟単位で行うこと」とあるためである．算定条件にはその他に人員配置，環境調整など達成すべき様々な基準を有している．
・最近 10 年間の緩和ケア病棟入院料の推移を表39 に示す．
・ 2011 年までは入院期間による入院料に差はなかったが，2012 年以降は 30 日以内，30～60 日，60 日以上に分けられ長期入院では入院料が下がるようになっている．さらに 2018 年診療報酬改定で入院料1 と入院料2 に分けられた．入院料1 を算定するためには
①平均入院日数を 30 日未満かつ入院までの待機日数 14 日以内
または
②退院患者の割合を15％以上（転院は除く）
が必要となった．これは，いままで培われてきたホスピス緩和ケアの考え方と現在の考え方に差異が生じてきているように思える．がん終末期の療養を行う生活の場としての緩和ケア病棟であるのか，がん終末期に起こる様々な苦痛症状の治療のために入院する緩和ケア病棟であるのか，選択を迫られることになっている．

（3）緩和ケア病棟のこれから

・ ACP（別項目）が行われるようになり患者や家族が「これから」のことを相談するようになれば，これからの時間をどこでどのように過ごしたいか考えることができる．
・これからの緩和ケア病棟の役割は
①緊急病床の確保，救急対応
②難渋する症状への対応
③家族のレスパイト（休憩）目的
などになっていくのであろうか．
・急性期緩和ケア病棟の役割は苦痛症状を緩和し在宅へ退院調整していくことが求められるのであろうか．しかしこのことに対する弊害も懸念される．患者や家族の側からすると，やっとたどり着いた緩和ケア病棟で苦痛症状が緩和され，これから残りの時間をのんびり過ごしたい…と考えることは当然のことと思われる．症状が緩和されれば退院調整がなされ次の療養場所へ移ることを提案される．待機している患者には必要なことではあるが．
　最近では在宅緩和ケアという考え方が広まっており，がん終末期に限らず自宅や老人施設で緩和ケアが提供されている．ホスピスハウスやナーシングホームでの緩和ケアも充実してきているため，今後は一層棲み分けが行われていくようになると思われる．

（4）ホスピスと緩和ケア病棟の違い

・「ホスピス」と「緩和ケア病棟」の違いについてよく尋ねられることがあるが，両者に明確な線引きはされていない．多くの人々がもつイメージでは「ホスピス」は療養の場であり，穏やかに終末期を過ごす場所である．一方「緩和ケア病棟」は医療の場，症状を緩和するための場と考えればよいだろうか．言葉の定義からはホスピスケアは終末期のケアであり，緩和ケアは診断された時から提供される様々な苦痛症状に対して提供される医療でありケアである．

（5）著者の施設における緩和ケア病棟での患者対応の実際

・緩和ケア病棟に入院するためには多職種による入院判定会議で入院の適応を判定する必要がある．当院では入院の判定を毎日（月～金曜日）多職種による判定外来で行っている．受診された患者のうちの 2～3 割は苦痛症状のためすぐにベッド調整が開始になる．それ以外はがん治療中であったり症状がなかったり，「今」ではなく将来的な入院の予約をする患者である．
・入院適応の基準は
①悪性腫瘍と診断されている
②その悪性腫瘍による苦痛症状がある
③患者・家族が入院を希望している
ことである．
・入院するとまず，今までの治療経過，症状を確認し診察を行い，血液検査，レントゲン検査を行い，患者や家族の希望や思いを伺い，治療の方針を組み立てる．必要な場合には CT などの画像検査も行う．さらに患者の予後予測を行い，症状のアセスメントを行うことによりその「時期」に合った治療を提案し提供していく．その後は状態を見直しながら症状に対しての治療の調整と安楽のためのケアを行う．
・緩和ケア病棟では薬物療法が中心となる．以前と比較して日本で使用できるオピオイドや苦痛緩和に効果のある薬剤が増えたことにより治療の選択肢は増えている．しかし苦痛症状に対してそれ以上に重要なのがケアである．看護スタッフが中心となり家族とともに苦痛症状に対しては不安を取り除くだけでも軽減すするため日々これを実践している．緩和ケア病棟も一般病棟と同じく看護体制は 7：1 が基本である．重症な患者ばかりのなかでケアも大変である．病棟ではせん妄との戦いになることもある．
・当院の緩和ケア病棟は基本的には苦痛緩和を行い症状が安定したら退院を目指す病棟である．「最後に行く場所」「看取りの施設」といったイメージが強いが，前述したように苦痛症状を緩和し本来の生活の場，療養場所に患者を戻すことを目標にしている．自宅に帰りたい，家で看てあげたい患者や家族の希望に添い，病棟の MSW が退院の調整を行う．それでも80％以上の患者が「最後の時」を緩和ケア病棟で穏やかに迎えている．