(5)産道裂傷，腟壁血腫
1)産道裂傷
産道裂傷の中で特に問題となり得る裂傷について述べる.
①頸管裂傷
頸管裂傷が円蓋部に及んでいる場合，以下の可能性を検索する必要がある.
a.尿管，膀胱損傷
b.直腸損傷
c.ダグラス窩の離開と腹腔内との交通性
d.子宮下部の破裂離開 ・尿路系の損傷合併は，導尿による血尿の有無はもちろんだが少しでも可能性がある
なら，逆行性尿路造影を含めた検索も考慮する.
・頸管裂傷の修復時に円蓋部裂傷断端部に止血目的で施行する縫合(anchoring stitch)は，尿管などを巻き込まないように注意が必要である.
・後述の腟壁裂傷も同様に裂傷が深部に及んでいる場合，周辺臓器損傷を合併することがある.
・頸管~円蓋部裂傷の創底部が不明瞭，確認不良の場合は，頸管裂傷が子宮破裂創の下端である可能性あり，開腹による確認や修復が必要になる.
②腟壁裂傷
・腟壁裂傷が浅く表層にとどまる場合は，止血が確認されれば，縫合せずに様子をみることがあるが，深部に達する場合，円蓋部に達する頸管裂傷同様に a)~ d)を検索する.
・腟壁裂傷が深部に及ぶ場合，その評価と縫合において十分な術野確保を行う.そのためには，適切な疼痛緩和のため，麻酔の選択や異常出血に対する補液，輸血を含めた全身管理を要する.
・迅速な止血をかねて吸収糸で連続のinterlocking縫合を行うこともある.
・縫合に際しては，創底部を確実に閉鎖し，死腔を形成しないように努める.ただし，深く大きく運針するがために裂傷に近位にある臓器を損傷しないように注意を払う.特に円蓋部に達する腟壁裂傷は，上下，左右に膀胱，直腸や子宮動脈下行枝，尿管などが近接していることを注意する.
・ダグラス窩に及ぶ裂傷は，腹腔内と腟管の交通性だけでなく，合併する腸管損傷の有無を評価するために開腹または腹腔鏡検査を要することがある.
③会陰裂傷
・腟壁裂傷に合併するIV度裂傷は，成書などに記載されている手技で修復を同時に行う.・会陰裂傷の中には，肛門括約筋の損傷程度が軽微で肛門輪付近の直腸粘膜に裂傷が認められなくても，上部の腟管に直腸腟瘻のように裂傷が存在することがあり，分娩後の直腸診でその存在の有無を慎重に確認する.
④外陰部裂傷
・会陰部の裂傷は，通常の会陰切開後や裂傷の修復手技に準じる.
・陰唇の裂傷は，豊富な血流分布のため，強出血を来しやすく，同時に血腫形成も合併しやすい.
・出血部位の縫合止血を行い，創閉鎖を施行する.増大傾向のない外陰血腫は，初めの24時間は，冷罨法と疼痛コントロールのみとし，感染がなければ，自然吸収または自壊を待つ.
・止血している表層のみの裂傷は，縫合後の疼痛回避のため，そのままにし術後の温座浴を励行のみとすることもある.
・外尿道口，陰核に及ぶ裂傷は，縫合による二次的な障害(閉塞，疼痛)の可能性を考慮し，出血コントロールの必要性を判断する.止血縫合を主に行い，必要以上に創閉鎖を行わない方がよいこともある.縫合糸の選択も配慮する(細めの吸収性モノフィラメント).
・裂傷の部位，進展方向，程度による周辺臓器の合併損傷の有無や，止血修復時の縫合による二次損傷の可能性を判断，推測する.深部裂傷は，術野の確保，麻酔，縫合糸の選択などを的確に行い止血，修復手技を習得しておく.
2)腟壁血腫
・腟壁裂傷に合併する腟壁血腫は，裂傷創部から近接する血腫を開放し，責任血管を捜索，同定し縫合止血する.増大傾向のない血腫は，血腫そのものに圧迫効果があるので，あえて切開，開放，止血は，行わないこともある.
・特に肛門挙筋より上方，腟管上部に発生する血腫は，術野確保，止血操作が困難であり，開放後に急激に出血が増加し全身状態が悪化したり，血腫が後腹膜腔へ進展している可能性もある.
・事前の骨盤造影CTで出血の範囲，活動性を評価し，IVRによる止血を優先させる判断が必要である(図31).
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